天津北方网讯：昨天，市人力社保局对《关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案》进行了详细解读。

　　看点一

　　探索按人头付费与慢性病管理结合

　　2013年以来，本市积极推进多元复合式医保支付方式：结合预算管理全面实施了医保总额控制，结合住院医疗服务探索了按病种付费，结合门诊慢病管理探索了按人头付费。这次出台的《方案》，进一步丰富了医保支付方式改革的内容。其中，对住院医疗服务，主要推行按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对门诊医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。

　　看点二

　　总额控制向基层、儿童医疗机构倾斜

　　自2014年起，本市全面实行医保基金总额控制。实施三年以来，医保基金支出年均增长11%，比改革前下降7个百分点。为进一步加强医保基金预算管理，《方案》明确，要完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制。充分发挥医保支付对医疗资源合理配置的引导作用，总额控制指标分配向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。

　　看点三

　　日间手术治疗参照住院报销

　　2016年底，本市在全市实施公立医院改革的三级医院，启动了110个住院病种的按病种付费和收费改革工作。截至8月底，全市累计完成按病种付费结算病例8400余例，发生医疗费用3.4亿元，患者人均负担比改革前降低30%以上，改革医院通过控制医疗成本实现例均结余近2千元。

　　此次出台的《方案》明确要加快推进按病种付费。全面总结110个住院病种按病种付费的有益经验，综合考虑参保人员发病情况，选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等有重大社会影响的疾病，实行按病种付费，不断扩大按病种付费的病种和医疗机构范围。此外还要开展日间手术按病种付费。逐步将日间手术病种以及符合开展条件的医疗机构，纳入按病种付费范围。参保人员选择日间手术方式治疗所发生医疗费用，参照住院有关规定报销，且不设起付标准。

　　看点四

　　全面推广糖尿病按人头付费

　　2013年底以来，本市在二级医疗基层医疗机构，开展了糖尿病按人头付费试点工作。此次出台的《方案》从三个方面对按人头付费工作提出了新要求。一是积极推广门诊慢性病按人头付费。全面推广糖尿病按人头付费，将承担基本公共卫生糖尿病健康管理服务任务的二级及以下医疗机构，全部纳入实施范围。积极开展其他特殊慢性病按人头付费。二是探索普通门诊按人头付费。根据基层首诊落实情况，主要依托基层医疗卫生机构逐步推行普通门诊统筹按人头付费。三是完善人头费用管理。确定按人头付费的基本医疗服务范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给签约基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由签约基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

　　看点五

　　探索按床日付费等支付方式

　　《方案》还要求，综合考虑疾病的多样性、复杂性，以及医疗机构的服务特色，积极探索其他形式的支付方式改革。一是探索按床日付费。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，探索采取按床日付费的方式。二是探索按疾病诊断相关分组付费。在国家统一安排下，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，加快提升医保精细化管理水平。三是探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，优化支付方式管理。四是探索符合中医药服务、中西医门诊治疗特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

　　看点六

　　全面实施医保费用智能监控

　　为进一步强化医保对医疗行为的监管，《方案》明确，医保经办机构要完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。全面实施医保智能监控，加强对医保费用的全面审核。医保监督检查机构要把握监管规律，着力从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。将医保监管延伸到医务人员和参保人员的就医诊疗行为，依法严厉打击各种欺诈骗保违法违规行为。

　　看点七

　　完善评价体系和付费机制

　　为进一步健全和完善评价体系和付费管理，《方案》从三个方面提出明确要求。一是完善考核评价体系。构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核评价体系。考核评价结果与医保基金支付挂钩。二是完善付费协商机制。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。三是健全激励约束机制。实行支付方式改革的医疗机构，实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分原则上由医疗机构留用；实际发生费用超过约定支付标准的，超出部分原则上由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医保基金分担。

　　看点八

　　健身养生等费用不纳入医保支付

　　《方案》明确医保支付方式改革要与其他各项医保支付政策统筹考虑，同步推进。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。按照国家改革部署要求，严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。

　　看点九

　　支持分级诊疗医药分开等改革

　　《方案》对协同推进医药卫生体制相关改革提出明确要求。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设。对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，提高签约人员门诊报销待遇，引导参保人员优先到基层首诊。支持医药分开。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。开展薪酬改革。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系。